Дитячий церебральний параліч (ДЦП)

УДК 616.831-009.11-053.2

Дитячий церебральний параліч: етіопатогенез, клініко-нейрофізіологічні аспекти та можливості неврологічної реабілітаціі

К.В. Яценко

Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України, м. Київ, Україна

“Неврологічна клініка доктора Яценко”, м. Київ, Україна

У огляді розглянуті сучасні уявлення про етіологію і патогенез дитячого церебрального паралічу. Проведений аналіз літературних даних про вплив найбільш агресивних чинників зовнішнього і внутрішнього середовища, що призводять до формування ДЦП в різні періоди пери-, інтра- і постнатального розвитку дитини.  Розглянуті ефективні методи терапевтичного лікування і реабілітації пацієнтів з даною патологією. Представлені власні результати клініко-нейрофізіологічного дослідження використання переривчастої нормобаричної гіпокситерапії в комплексній реабілітації дітей з церебральним паралічем.          

Ключові слова: дитячий церебральний параліч, неврологічна реабілітація, переривчаста нормобарична гіпокситерапія.

В обзоре рассмотрены современные представления об этиологии и патогенезе детского церебрального паралича. Приведен анализ литературных данных о влиянии наиболее агрессивных факторов внешней и внутренней среды, приводящих к формированию ДЦП в разные периоды пери-, интра- и постнатального развития ребенка.

Рассмотрены эффективные методы терапевтического лечения и реабилитации пациентов с данной патологией. Представлены собственные результаты клинико-нейрофизиологического исследования применения прерывистой нормобарической гипокситерапии в комплексной реабилитации детей с церебральным параличом.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, неврологическая реабилитация, прерывистая нормобарическая гипокситерапия.

In a review presents modern pictures are considered of ethiology and pathogenesis of Cerebral Palcy. The analysis of literary data is resulted about influence of the most aggressive factors of external and internal environment, resulting in forming of CP in different periods peri-, intra- and postnatal development of child. The effective methods of therapeutic treatment and rehabilitation of patients are considered with this pathology. There are presented own results of clinical and neurophysiological investigation of application Intermittent Normobaric Hypoxia in the complex rehabilitation of children with a cerebral palcy.

Key words: Cerebral Palcy, neurological rehabilitation, Intermittent Normobaric Hypoxia.

Групу синдромів, які виникли в результаті недорозвитку або пошкодження мозку в перінатальний, інтранатальний та ранній постнатальний періоди об’єднує термін «дитячий церебральний параліч» (ДЦП). Проблемою церебральних паралічів займалося багато дослідників [11, 20, 31], але вона і в даний час займає одне з важливих місць в неврології дитячого віку.

Рівень захворюваності та інвалідизація хворих на дитячий церебральний параліч у дітей України та зарубіжжя

Частота цього захворювання коливається від 1,5 до 2,6 на 1000 дитячого населення і не має тенденції до зниження. Головними причинами дитячої інвалідизації є хвороби ЦНС (зокрема, ДЦП). Щорічно реєструється близько 3 тисяч діагнозів ДЦП, встановлених вперше. В промислово розвинутих країнах частота ДЦП складає 2 на 1000 живих новонароджених [13, 29, 38].

Класифікація різних форм дитячого церебрального паралічу

Питання класифікації ДЦП до останнього часу залишаються дискусійними [6]. Широко використовується патогенетична класифікація, запропонована К.О. Семеновою [10]. Згідно цієї класифікації виділяють: спастичну диплегію, подвійну геміплегію (тетрапарез), геміплегічну форму, гіперкінетичну та атонічно-астатичну форми. Найбільш частими є спастичні форми  захворювання: спастична диплегія, спастичний геміпарез, подвійна геміплегія.

Поряд з наведеними, у клінічній практиці зустрічаються змішані форми ДЦП.

Сучасні  погляди на етіологію та патогенез дитячого церебрального паралічу

За даними літератури в розвитку ДЦП важливу роль приділяють впливу шкідливих факторів на формування нервової системи дитини в перінатальний, інтранатальний та постнатальний періоди.

У цей час серед етіопатогенетичних факторів ДЦП традиційно виділяють основні: перінатальна та інтаранатальна гіпоксія та асфіксія, внутрішньоутробна інфекція, генетичні причини, імунопатологічні зміни мозкових структур, фактор багатоплідної вагітності [7, 23, 33, 35] та інші.

Аналіз літератури, присвяченої гіпоксії, довів, що можливе трактування негативного стану в дітей, які перенесли перінатальну та пологову асфіксію, пов’язано з тим, що ці діти постраждали від виражених пері- та інтранатальніх гіпоксичних епізодів, які спричинили метаболічну ацидемію у періоди вагітності та пологів, організовану топографічну гіпоксично-ішемічну енцефалопатію; оксидантний стрес із наступною експресією вільних радикалів.

На підставі даних останнього часу виявилося можливим віднести ДЦП до групи захворювань ЦНС, у патогенезі яких певну роль може відігравати апоптоз (гіпоксія сприяє експресії ряду факторів, індукуючих апоптоз) [5].

Передчасні пологи в літературі розглядаються як істотний фактор ризику розвитку ДЦП. Підкреслюється, що особливу небезпеку представляють передчасні пологи з кесаревим розтином. Є дані, що число недоношених дітей у популяції хворих на ДЦП у 8 разів більше, ніж у популяції здорових дітей. Трактуючи механізми впливу передчасних пологів, як чинника ризику розвитку ДЦП, дослідники велику увагу приділяють морфологічним змінам  мозку, що проявляються у порушенні розвитку синаптичних зв’язків, мієлінізації, гліогенезу [26-27].

У цей час все більшого значення набуває генетична складова ряду синдромів, що мають ті або інші ознаки ДЦП. Спадкування даної патології має, в більшості випадків, аутосомно-рецесивний характер. Однак є випадки й з аутосомно-домінантною мутацією генів [36].

Знайдено прямий зв’язок між ступенем порушення розвитку ІV шару премоторної ділянки кори головного мозку (ГМ) з наступним компенсаторним розростанням у ньому таламічних аферентів і ступенем рухових розладів у хворих на ДЦП. Рядом дослідників приводяться відомості про те, що етіологічним фактором розвитку ДЦП, поряд з морфологічними порушеннями, можуть бути функціональні порушення, а саме: порушення взаємозв’язків між корою мозку, таламусом і базальними гангліями; стовбуром мозку й мозочком; між сенсорними й моторними областями кори [14].

Чинником, що провокує розвиток ДЦП, у 4% випадків захворювання є багатоплідна вагітність. Ризик розвитку ДЦП при багатоплідній вагітності у 6-7 разів вище. Встановлено, що в деяких випадках розвиток ДЦП є наслідком смерті одного з монохоріотичних близнюків. Смерть партнера ускладнює неврологічний розвиток  близнюка, що вижив (синдром «зникаючий близнюк») [34].

Шкідливими факторами, які впливають на стан ГМ плоду внутрішньоутробно та викликають його недорозвиток або патологічні зміни, нерідко бувають інфекційні (кір, краснуха, токсоплазмоз, цитомегалія та ін.) захворювання матері. Ця патологія супроводжується підвищеним вмістом прозапальних цитокинів у амніотичної рідині, зокрема, фактору некрозу пухлин, що у високому відсотку випадків (до 50%) веде до розвитку перівентрикулярної лейкомаляції з наступною поразкою білої речовини ГМ, загибелі нейронів і ризику розвитку ДЦП [39].

Підтверджено наявність взаємозв’язку між вмістом цитокинів в амніотичної рідині з ризиком розвитку ДЦП. Встановлено кореляцію рівня ІЛ-8, що має моноцитарне походження, з можливістю формування ДЦП. Дослідники вказують на перспективність використання нейропротекторної терапії, спрямованої на зниження рівня цитокинів, для профілактики й лікування даного захворювання [20].

Важливим патогенетичним механізмом при ДЦП, що визначає ступінь внутрішньоутробного ушкодження ГМ є аутоімунний процес. У результаті впливу цілого ряду етіологічних факторів перінатального періоду, що викликають внутрішньоутробну поразку плода, наступає руйнування клітинних структур мозку. Фрагменти деструкції можуть потрапити в систему кровообігу вже в якості сторонніх для організму речовин – мозкових антигенів. Вони приводять до утворення антитіл. У такий спосіб розвивається аутоімунний процес із наступною альтерацією мозкової тканини, що може тривати протягом декількох місяців і навіть років.

При цьому виявлена особлива роль змін продукції аутоантитіл до нейроспецифічних білків (НСБ) у визначенні механізмів формування ДЦП. Вивчення рівнів імуноглобулінів G-аутоантитіл до антигенів основного білка мієліну, α-2-глікопротеїна й групі білків S-100 у сироватці крові хворих на ДЦП дозволило встановити, що в них частота виявлення в крові аутоантітел до вивчених НСБ була збільшена в 2,3 рази, а зміст циркулюючих імунних комплексів підвищувався в 1,7 рази у порівнянні з контролем (р<0,05). При цьому істотно зменшувалися число й функціональна активність Т-лімфоцитів (особливо субпопуляції з CD8+ рецептором). Можливо припустити, що виявлене зменшення кількості специфічних супресорних клітин, у нормі вибірково гальмуючих імунну відповідь на АГ-НСБ, при ДЦП приводить до активації аутореактивних клонів, які, взаємодіючи із клітинами глії й ендотелію мозкових судин, визначають темпи аутоімунної поразки мозкової тканини [11].

Причиною важкої патології нервової системи може бути й імунологічна несумісність крові матері і дитини за різними антигенами еритроцитів, наявних у плода та відсутніх у матері. Непрямий білірубін, який утворюється в результаті гемолізу еритроцитів, здійснює токсичний вплив на ЦНС плоду [11].

Соматичні та ендокринні захворювання матері під час вагітності, ранні та пізні токсикози викликають порушення утеро-плацентарного кровообігу та патологічні зміни в плаценті, які приводять до порушення живлення плоду та внутріутробної гіпоксії. Прийом вагітними ряду медичних препаратів може   мати шкідливий вплив на плід, порушує нормальне формування ГМ дитини.

Ембріотропний вплив мають різні хімічні та фізичні фактори промислового та сільсько-господарчого виробництва. Негативно впливає на розвиток плоду материнське паління тютюну та вживання алкоголю.

Весь спектр шкідливих факторів, що впливають на плід, в кінцевому результаті зумовлює хронічну гіпоксію та порушення живлення плоду.

Плід, який переніс внутріутробну гіпоксію внаслідок впливу різних шкідливих факторів, до моменту народження має недостатньо сформовані захисні та адаптаційні механізми. На цьому фоні при народженні можуть розвиватися асфіксія, внутрічерепна пологова травма, які погіршують зміни, що виникли внутріутробно [21].

Таким чином, ДЦП розглядається сьогодні як складний синдромологічний комплекс поразки ЦНС дизонтогенетичної за походженням природи. Порушення онтогенезу може відбуватися перінатально, інтранатально й у період раннього розвитку дитини.

Клініко-нейрофізіологічна картина форм дитячого церебрального паралічу

Провідною у клініці ДЦП є патологія в рухової сфері, що проявляється порушенням елементарних рухів через спастичність, ригідність, дистонію або гіпотонію окремих м’язів або м’язів, функціонально об’єднаних у м’язову сінергію.

Сучасними дослідженнями встановлено, що основними нейрофізіологічними механізмами рухових порушень при ДЦП є наступні: затримка редукції безумовних рефлексів, вивільнення патологічних тонічних шийних і лабіринтних рефлексів, ослаблення гальмівних впливів на сегментарні структури стовбура й спинного мозку ( g-системи й тонічні a-мотонейрони), порушення послідовного становлення постурального рефлекторного механізму (реакцій випрямлення й рівноваги), гіперактивність гальмівних центрів стовбура ГМ (як наслідок усунення мозочкового контролю), порушення реципрокної іннервації (гальмування м’язів-антагоністів при збудженні агоністів і недостатнє підключення м’язів-сінергістів) [8].

Одним з найбільш важливих симптомів при ДЦП є підвищення м’язового тонусу за типом спастичності. Із сучасних позицій спастичність розглядають як результат комбінованого пошкодження пірамідних і екстрапірамідних структур головного або спинного мозку. Розвиток спастичності при пошкодженні ГМ (церебральна спастичність) пов’язаний з ослабленням гальмівних впливів на a-мотонейрони (більшою мірою в антигравітаційних м’язах), що викликає появу постуральних антигравітаційних феноменів, призводить до утворення контрактур [1, 6].

Вивчаючи вплив гіпертензивно-гідроцефального синдрому на перебіг ДЦП  було визначено, що наявність внутрішньої водянки, розширення субарахноїдальних просторів, порушення ліквородинаміки можуть викликати цілий ряд порушень діяльності ГМ (судомний синдром, затримку розвитку мозку та ін.).

Є дані, що при ДЦП до лікворної гіпертензії можуть привести спаєчні процеси, що деформують лікворопроводні шляхи, й гіперсекреція спиномозкової рідини хоріоїдальними сплетіннями.

Проведені клініко-інструментальні дослідження свидчать про те, що наявність гіпертензійно-гідроцефального синдрому в дітей із ДЦП формує так зване порочне коло. Лікворна гіпертензія зменшує активність клітин кори ГМ й призводить до зниження обмінних процесів у нервовій тканині. Відбувається значне уповільнення процесів вікового дозрівання мозку. Це проявляється затримкою розвитку установчих рефлексів з одного боку й зменшенням резорбції спиномозкової рідини нервовою тканиною з іншого. Це знову сприяє розвитку гіпертензивно-гідроцефального синдрому [15].

Методи терапевтичного лікування та реабілітації хворих на дитячий церебральний параліч

У всьому світі більшість авторів вважає, що при розробці нових технологій в реабілітації хворих на ДЦП необхідно враховувати час поразки ГМ, вік дитини, наявність супутніх симптомів і синдромів [11, 20, 31]. Підкреслюється, що лікування необхідно починати якомога раніше, в період формування рухових функцій. Воно повинно бути комплексним, поетапним, спрямованим на лікування і інших проявів ДЦП (психопатологічних, мовних та ін.).

При реабілітації дітей з ДЦП прийнятий принцип раннього, комплексного та безперервного лікування. Проте у всьому світі немає єдиної схеми лікування таких хворих. Серед методів лікування ДЦП варто відмітити наступні.

Метод кондуктивної педагогіки, запропонований Петьо в 1956 році, базується на мобілізації невикористаних функціональних резервів мозку. При цьому необхідними умовами для такої мобілізації є: проблеми, які заставляють дитину включатися у співробітництво; материнська радість з приводу співробітництва; розвиток самостійності у дитини [28].

На думку багатьох спеціалістів, найбільш фізіологічною є методика тренування рухових навиків за Bobath В., Bobath К. Вона базується на сучасних патофізіологічних концепціях рухових порушень при ДЦП [22].

Особливий інтерес у плані наукового обґрунтування нових методів відбудовного лікування ДЦП представляє розробка й удосконалення методів немедикаментозної корекції, зокрема, використання фізичних терапевтичних факторів і ЛФК.

До основних лікувальних фізичних методів, якими традиційно користуються у реабілітації хворих на ДЦП, відносять: лікувальну гімнастику, лікувальну гімнастику в басейні, масаж, нервово-м’язову електростимуляцію, лікування холодом, парафінотерапію, знеболювальну терапію.

До сучасних реабілітаційних методів, які використовують при ДЦП, входять: мікрохвильова резонансна терапія, транскраніальна й корпоральна лазеротерапія, функціональне біокерування зі зворотним зв’язком, динамічна пропріоцептивна корекція,  іпотерапія та інші [3, 24, 30].

Перспективним методом лікування хворих на ДЦП є динамічна пропріоцептивна корекція. Концепція відбудовного лікування з використанням цього методу полягає у відновленні за допомогою лікувального костюму порушених функцій рухового центру ГМ шляхом спрямованої корекції пози й рухів і формування, тим самим, потужного нормалізованого потоку аферентної імпульсації [12].

Одним із ефектівніх методів лікування й реабілітації хворих на ДЦП є система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації за методом Козявкіна В.І. – мануальна корекція хребта та великих суглобів, яку здійснюють модифікованими прийомами мануальної терапії, адаптованими до особливостей дитячого віку. В результаті мануальної корекції хребта та великих суглобів досягається нормалізація м’язового тонусу, і створюється новий функціональний стан організму дитини [4].

Аналіз літератури дає підстави для висновку, що існує велика кількість технологій лікування ДЦП. Однак, у зв’язку з різноманітністю етіології, клінічних проявів ДЦП та значним відсотком інвалідності, до якої призводить ця патологія, лікування цієї хвороби не завжди дає бажані наслідки. Тому пошук нових медичних засобів для надання допомоги хворим на ДЦП є одним із пріоритетних задвдань сучасної медицини.

Однією з такіх сучасних та ефективних медичних технологій є переривчаста нормобарична гіпокситерапія (ПНГ) як один із потужних стимулів підвищення загальної опірності організму (імунітету). На практиці це не що інше, як імітування високогірних умов за парціальним тиском кисню в повітрі в умовах нормального атмосферного тиску [2].

Експериментальними й клінічними дослідженнями доведено, що даний метод приводить до мобілізації механізмів транспорту й утилізації кисню та енергії. Окрім цього, ПНГ активує синтез нуклеїнових кислот і білків (зокрема, у ЦНС), збільшує резервну потужність симпатичної нервової системи, активує стреслімітуючи системи (антиоксидантну, ГАМК-ергічну, серотонінергічну системи, систему ендогенних опіоїдних пептидів). Газове середовище зі зниженим парціальним тиском кисню сприяє централізації кровообігу, індукує активність ендотеліальних клітин, стимулює утворення нових капілярів [2].

В основі будь-якої функціональної недостатності у дітей з ДЦП лежить дефіцит або дефект нервових клітин, нерозвинених або зруйнованих у внутрішньоутробному, родовому або ранньому післяпологовому періодах.

Разом із тим, у дитячому віці зберігається можливість успішної корекції розладів ЦНС, що ообусловлено значними компенсаторними резервами й високою пластичністю дитячого мозку.

ПНГ стимулює синтез РНК та ДНК у клітинах ГМ і підвищує мітотичну активність нейронів. Це дозволяє рекомендувати цей метод як  важливу складову стимуляції фізіологічної регенерації та нейрогенезу клітін мозку у комплексному лікуванні хворих на ДЦП.

Рухові розлади у дітей із ДЦП негативно впливають на процес їхнього психічного розвитку. ПНГ впливає на зміну активності ГАМК-ергічної, опіоїдної, серотонінергічної систем та системи бензодіазепінових рецепторів (процеси гальмування), які забезпечують фізіологічну координацію довільних рухів та мають вплив на поведінку та психіку людини [9].

Багаторічні спостереження результатів використання ПНГ переконують у тому, що у цієї технології випадки негативних реакцій  не перевищують 1%, що важливо для дітей із ДЦП [2].

У дитячому і юнацькому періодах організм забезпечений максимальними адаптивними можливостями. Слід зазначити, що  діти найбільш швидко перебудовують свій метаболізм і регуляцію фізіологічних процесів після початку курсу ПНГ. Тому застосування методу ПНГ у комплексному лікуванні дітей із ДЦП доцільно починати в максимально ранньому віці.

Існує деякий досвід практичного застосування ПНГ у лікуванні дітей хворих на ДЦП. Одним із провідних методів  апаратного фізіолікування, які застосовуються у “Неврологічній кліниці доктора Яценко” (м. Київ, Україна), є метод ПНГ. У даному медичному центрі  проведено клінічне дослідження, метою якого була оцінка терапевтичної ефективності ПНГ в лікуванні дітей хворих на ДЦП [18].

Для оцінки ефективності лікування використовували клініко-нейрофізіологічні дані, що характеризують динаміку захворювання, отримані до проведення терапевтичних заходів та по закінченні курсу патогенетичного лікування (дослідження неврологічного статусу, електроенцефалографічне обстеження, транскраніальна доплерографія судин головного мозку).

Порівняння клінічних результатів, отриманих в контрольній і основній групах, показало, що в основній групі дітей (яким проводилася ПНГ), клінічний ефект був вірогідно вище й набагато перевершував такий у контрольній групі.

Стабільні позитивні результати з боку рухової сфери, спостерігалися у 95% пацієнтів, що одержували ПНГ. Відзначалася тенденція до поліпшення координації й зменшення хаотичності рухів, збільшення обсягу активних і пасивних рухів у великих суглобах. Знизився м’язовий тонус у кінцівках, наступило поліпшення довільного розгинання стопи. Аналогічний ефект в контрольній групі становив усього 74%.

Позитивні зміни біоелектричної активності мозку відзначали у 70% пацієнтів основної групи та лише у 56% осіб групи порівняння.

Сприятливі зміни мозкової гемодінаміки  відзначали у 85% пацієнтів основної групи та лише у 59% осіб групи порівняння.

У дітей із глибокою розумовою відсталістю після двох курсів ПНГ знизився рівень тривожності, дратівливості; покращилося поводження; став спокійним сон.

При застосуванні методу ПНГ значного позитивного ефекту домоглися у дітей із ДЦП у сполученні з атопічним дерматитом, анемією. У цих випадках виявився ранній клінічний ефект [18].

Наведені вище дані та досвід застосування ПНГ у нашій країні та за кордоном дають підстави стверджувати, що включення у комплексне лікування хворих на ДЦП методу ПНГ збільшує ефективність лікування, позитивно впливає на клінічний перебіг захворювання [16, 19, 20, 37].

Таким чином, розуміння етіопатогенетичних механізмів розвитку ДЦП та пошук ефективних засобів його лікування є глобальною та до кінця невирішеною проблемою медицини. Тому найважливішим завданням сучасної нейрофізіології та неврології є поєднання сумісних зусиль для пошуку відповідей на питання, які ставить перед нами ця таємнича патологія – дитячий церебральний параліч.

Література

1. Бабчик Ю. И. Постуральные статокинетические нарушения в клинике поздних синдромом детских церебральных параличей / Ю. И. Бабчик // Соціальна педіатрія. Розділ «Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров¢я». Збірник наукових праць. – К.: Інтермед, 2003. – С. 119-120.
2. Березовский В. А. Введение в оротерапию / В. А. Березовский, М. И. Левашов. – К.: Изд-во Академии проблем гипоксии РФ, 2000. – 210 с.
3. Богданов Н. Н. Анализ традиционных и уточнение новых представлений об общетеоретических основах механизма действия физиотерапевтических факторов / Н. Н. Богданов, В. Е. Лещинская // Вестник физиотерапии и курортологии. – 1995. – №3. – С. 3-4.
4. Козявкін В.І., Волошин Б.Д. Метод проф. В.Козявкіна. Система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. Блок кінезотерапії. Львів: Малті-М., 2004.
5. Коршунов А. М. Пpогpаммиpованная смеpть клеток (апоптоз) / А. М. Коршунов, И. С. Преображенская // Неврологический журнал. – 1998. – №1. – С. 40-46.
6. Левченкова В. Д., Титаренко Н.Ю. и др. Количественная оценка нарушений двигательных функций у больных детским церебральным параличом методом видеоанализа движений с использованием двухмерной биомеханической модели / Российский педиатрический журнал  – 2014 №5 – С. 20-27.
7. Лильин Е. Т. Совpеменные пpедставления об этиологии детского цеpебpального паралича / Е. Т. Лильин, И. Н. Иваницкая // Российский педиатрический журнал. – 2002. – №3. – С. 35-39.
8. Лобов М. А. Коррекция мышечного тонуса и дизартрии при детском церебральном параличе / М. А. Лобов // Журнал Медицинский консилиум («Consilium medicum»). – 2001. – Т. 3, №14. – С. 34-38.
9. Меерсон Ф. З. Адаптационная медицина: Механизмы и защитные эф­фекты адаптации / Ф. З. Меерсон. – М.: Издание Hypoxia medical LTD. Россия, 1993. – 400 с.
10. Методические рекомендации по применению рабочей классификации детского церебрального паралича / Семенова К. А. – М., 1973. – 20 c.
11. Семенов А. С. Иммунопатологические  и патобиохимические аспекты патогенеза перинатального поражения мозга / Семенов А. С., Скальный А. В. – С.-П.: Наука, 2009. – 17 c.
12. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. – М.: Закон и порядок, 2007. – 616 с.
13. Статистичний бюлетень: заклади охорони здоров’я та захворюваність населення України у 2007 році / Держкомстат України. – К., 2008. – 96 с.
14. Фидлер К. Количественный анализ цитоархитектоники поля 4 коры головного мозга у человека в онтогенезе: автореф. дис. на получение науч. степени канд. мед. наук: спец. 14.03.04 «Патологическая физиология» / К. Фидлер. – М. – 1989. – 21 с.
15. Щербакова Е. Я. Ликворные пути головного и спинного мозга при детском церебральном параличе / Е. Я. Щербакова, Т. В. Тимофеева, В. А. Шабалов // Журнал Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. – 1993. – Т. 93, №5. – С. 50-55.
16. Яценко К.В., Березовський В.Я. «Використання переривчастої нормобаричної гіпоксії у комплексному лікуванні дитячого церебрального паралічу», «Международный неврологический журнал». – №1. – 2012. С.20-27.
17. Яценко К.В., Березовський В.Я. «Вплив переривчастої нормобаричної гіпоксии на стан центральної нервової системи та мозкового кровообігу у дітей з церебральним паралічем». – Фізіологічний журнал. – 2011. –C. 56-63.
18. Яценко Е.В., Березовский В.А. «Использование прерывистой нормобарической гипокситерапии в комплексе лечебных мероприятий у детей с церебральным параличом». V Международный научный конгресс «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы». – Россия, Санкт-Петербург. 2011. – С.
19. Яценко Е.В. Динамика нейрофизиологических показателей у детей с церебральным параличом под влиянием комплексного лечения с использованием прерывистой нормобарической гипокситерапии. 2-я международная научная конференция “Высокогорная гипоксия и геном” (Терскол, Россия). – Фізіологічний журнал. – 201 –Т. 58 №4.- С 89.
20. Aicardi J. Cerebral Palsy. Diseases of the Nervous System in childhood // J. Aicardi. –  3rd Edition- London: MacKeith Press, 2009. – 912 p.
21. Allan W. C. Ment Antecedents of cerebral palsy in a multicenter trial of indomethacin for intraventricular hemorrhage / W. C. Allan, B. Vohr, R. W. Makuch // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. – 1997. – V. 151, № 3. – P. 580-585.
22. Bobath B. Abnormal Postural Reflex Activity caused by Brain Lesions / В. Bobath. – London: William Heinemann Medical Books, 1983. – 345 p.
23. Costeff H. Estimated frequency of genetic and nongenetic causes of congenital idiopathic cerebral palsy in west Sweden / Costeff // Ann. Hum. Genet. – 2004. – V. 68, № 5. – P. 515-520.
24. Farmer J.P., Sabbagh A.J. Selective dorsal rhizotomies in the treatment of spasticity related to cerebral palsy // Childs NervousSystem. – 2007.– Vol. 23 (9). – P. 991–1002.
25. Gaudet M. Cerebral palsy and chorioamnionitis: the inflammatory cytokine link / L. M. Gaudet., G. N. Smith // Obstet Gynecol. Surv. – 2001. – V. 56, №7. – P. 433-436.
26. Hankins D. Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy / G. D. Hankins, M. Speer // Obstet Gynecol. – 2003. – V. 102, № 3. – P. 628-636.
27. Korzeniwski S.J., Birbeck G. et all. A systematic review of neuroimaging for cerebral palcy. J. Child Neurol. 2008; 23: 216-27.
28. McCarthy G. Cerebral Palsy: the clinical problem. In: Squier W (ed.) Acquiriag Damage to the Developing Brain: Timing and Causation / McCarthy G. T. – London: Arnold, 2002. – p. 14.
29. Meberg A. A changing pattern of cerebral palsy. Declining trend for incidence of cerebral palsy in the 20-year period 1970-89 / A. Meberg, H. Broch // Journal Perinatal Medicine. – 1995. – V. 23, № 6. – P. 395-402.
30. Nieuwenhuijsen C., Donkervoort M., Nieuwstraten W. et al. Transition Research Group South West Netherlands. Experienced problems of young adults with cerebral palsy: targets for rehabilitation care // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2009. – Vol. 90 (11). – P. 1891–1897.
31. Obladen M. Lame from birth: early concepts of cerebral palcy. J Child Neurol 2011; 26: 248-56.
32. Paneth N., Leviton A., Goldstein M. et al. A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006 // Dev. Med. Child Neurol. –2007.– Suppl. 109. – P. 8–14.
33. Pascual J. M. Cerebral palsy: prenatal risk factors / M. Pascual, Koenigsberger M.R. // Rev. Neurol. – 2003. – V. 37, № 3. – P. 275-280.
34. Pharoah P. O. A hypothesis for the aetiology of spastic cerebral palsy the vanishing twin / P. O. Pharoah // Developmental Medicine and Child Neurology. – 1997. – V. 39, № 5. – P. 292-296.
35. Prasad R., Verma N. Et al. Magnetic resonance imaging, risk factors and co-morbidities in children with cerebral halcy. J. Child neurol. 2011; 258: 471-78.
36. Volpe J. J. Neurology of the Newborn / J. J. Volpe. 4 th ed.- Philadelphia: WB Saunders, – 234 р.
37. Yatsenko K. V. and Berezovskii V. A. Effects of Intermittent Normobaric Hypoxia on the State of the CNS and Brain Circulation in Patients with Child Cerebral Palsy. – Фізіологічний журнал. – 201 – P. 77-84.
38. Yeargin-Allsopp M., Van Naarden Braun K. Prevalence of cerebral palcy in 8-year-old children in three areas of the Uneted States in 2002: a multisite collaboration. Pediatrics 2008; 121: 547-54.
39. Yoon B. H., Park C.W. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy / B. H. Yoon, Park C.W. // BJOG– 2003. – P. 124-127.